2020-01-24 Beroendecentrum, Område psykiatri

Händelsen rör en person som var tidigare känd vid beroendecentrum och psykiatrin. Patienten hade vårdats inneliggande med tvångsvård vid två tillfällen under kort tid på grund av risk för suicid. Suicidriskbedömning hade gjorts vid upprepade tillfällen under vårdtiden. Vid utskrivningen ordinerades uppföljning i öppenvården enligt vårdprogram. Någon uppföljning kom emellertid inte till stånd, och ungefär en månad efter utskrivningen tog patienten sitt liv. Utifrån journalen går det inte att utläsa varför patienten inte fick en snabb uppföljning av öppenvården så som planerats. Man kan konstatera att det har brustit i kommunikation vid övergången mellan sluten- och öppenvård.

Internutredning

I den internutredning som genomförts anges som åtgärder som ska vidtas att det alltid måste säkerställas att patienter, med beslutad uppföljning i öppenvården, får en tid för uppföljningsbesök redan vid hemgången. Vidare ska man också vara mer aktiva i sin strävan att få kontakt med patienten när hen uteblir från besök. Man har också funnit att psykiatrin snabbare måste göra LVM-anmälningar (Lagen om vård av missbrukare) när så är befogat.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat

Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Sammanfattning av IVO:s beslut

2020-04-21, diarienummer 3.1.1-02338/2020

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Beslut

Efter komplettering från vårdgivaren avslutar IVO ärendet utan vidare åtgärd.