Behandling påbörjas inte i samband med det första vårdbesöket och man följer inte upp patienten efter sex veckor som brukligt, utan beställer prover på eventuellt blod i avföringen sex månader längre fram.
Provsvar på avföringen visar då på fortsatt blödning och man bokar patienten för ny undersökning. Då man inte kan utesluta att blödning kommer högre uppifrån i tarmsystemet bokas en koloskopi som påvisar att patienten har tjocktarmscancer.
Internutredning
Händelsen har diskuterats då tarmcancer är en inte helt ovanlig diagnos i primärvården och det är därför viktig att ha med sig som tänkbar orsak vid tarmblödning. I detta fall fanns inga andra larmsignaler så som blodbrist/viktnedgång, men utifrån att man inte följt gällande rutiner när det gäller uppföljning har man beslutat om utbildningsinsatser och spridning av fallet som en del i lärandet på övriga vårdcentraler i länet.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i område nära vårds patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Kontakter
Henrik Ahlin
Chefläkare
Växeln
Hade du nytta av innehållet på denna sida?
Senast uppdaterad: den 27 december 2022